様式第1号(第5条関係)
　	
　	台帳番号	　	
失業者退職手当受給資格者証

　　年　　月　　日交付	
受給資格者	氏名	　	年齢	歳	
	住所又は居所	　	
	採用年月日	年　　　月　　　日	退職事由	　	
	退職年月日	年　　　月　　　日	在職期間	年　　月　	
退職時に支給された退職手当の額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円(A)	
失業者退職手当の限度額
(C×D－A)

円	(計算の根拠)
最後の6月に支払つた給与(臨時又は3月を超える期間ごとに支払われる給与を除く。)の総額
円(B)
1　給料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
2　地域手当　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
3　住居手当　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
4　通勤手当　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
5　特殊勤務手当　　　　　　　　　　　　　　　　　円
6　超過勤務手当　　　　　　　　　　　　　　　　　円
7　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
8　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
賃金日額(B÷180)

円		
基本手当(日額)	円(C)	
所定給付日数	日(D)	
待期日数(A÷Cただし、1未満の端数は切り捨てる。)	日(E)	
給付日数（D－E）	日	
給付開始時期制限日数　　　　日	受給期限日	　　　　　年　　　月　　　日	
公共職業訓練等	受講開始
　年　月　日	技能習得手当	受講手当	日額　　円　　年　　月　　日支給開始	
			通所手当	月額　　円　　年　　月　　日支給開始	
	受講終了予定
　年　月　日				
		寄宿手当	月額　　円　　年　　月　　日支給開始	
　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　名古屋港管理組合管理者　印	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。