様式第2号(第6条関係)

(表面)
失業者退職手当支給台帳
受給資格者	氏名	　	旧勤務場所	　　部　課　係	台帳番号	
	住所又は居所	　	年齢	歳		
	採用年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	在職期間	年　　月	
	退職年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日			
交付年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	交付責任者	氏名	
退職事由	
退職時に支給された退職手当の額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円(A)	
失業者退職手当の限度額
(C×D－A)

円	(計算の根拠)
最後の6月に支払つた給与(臨時又は3月を超える期間ごとに支払われる給与を除く。)の総額
円(B)
1　給料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
2　地域手当　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
3　住居手当　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
4　通勤手当　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
5　特殊勤務手当　　　　　　　　　　　　　　　　　円
6　超過勤務手当　　　　　　　　　　　　　　　　　円
7　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
8　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
賃金日額(B÷180)

円		
		
基本手当（日額）	円(C)	
所定給付日数	日(D)	
待期日数(A÷Cただし、1未満の端数は切り捨てる。)	日(E)	
給付日数(D－E)	日	
当初求職日	　　年　　月　　日	給付制限満了日	　　　年　　月　　　日	
待期満了日	　　年　　月　　日	受給期限日	　　　年　　月　　　日	
管轄公共職業安定所	所在地
名称	
公共職業訓練等	受講開始
　　年　月　　日	技能習得手当	受講手当	日額　　円　　年　　月　　日支給開始	
			通所手当	月額　　円　　年　　月　　日支給開始	
	受講終了予定
　　年　月　　日				
		寄宿手当	月額　　円　　年　　月　　日支給開始	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。

(裏面)
支給経過	回数	支給日数	受付日	支給日	給付残日数	給付残額	
	第1回	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　　日分	　	　	日	円	
	第2回	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　　日分	　	　	　	　	
	第3回	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　　日分	　	　	　	　	
	第4回	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　　日分	　	　	　	　	
	第5回	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　　日分	　	　	　	　	
	第6回	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　　日分	　	　	　	　	
	第7回	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　　日分	　	　	　	　	
	第8回	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　　日分	　	　	　	　	
	第9回	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　　日分	　	　	　	　	
	第10回	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　　日分	　	　	　	　	
	第11回	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　　日分	　	　	　	　	
	第12回	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　　日分	　	　	　	　	
待期日数の期間内に打切りとなつた場合	打切りとなつた日　	その理由	
	　　　年　　　月　　　日		
給付残日数があるうちに打切りとなつた場合	打切りとなつた日	その理由	
	　　　年　　　月　　日		
	給付残日数	日	給付残額	円