様式第3号(第8条関係)
(表面)

失業者退職手当請求書
　　年　　月　　日
名古屋港管理組合管理者　様

元の勤務先
氏名　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日生
下記のとおり失業者退職手当の支給を請求します。

記
1　住所又は居所
2　退職した日　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
3　待期日数及び制限日数　　　　　　　　　　　　　　　　　日
4　給付日数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日
5　前回までの受給日数　　　　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　年　　　　月　　　　日まで　　　　　日分
円
6　今回の請求日数　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　年　　　　月　　　　日まで　　　　　日分
円	

現住所
氏名
上記の者は、下記の日において求職の申込みを行つたことを証明する。
公共職業安定所長　　　

記
当初求職の申込みをした日　　　　　　　年　　　　月　　　　日	

職業相談状況	月・日	経過	紹介先	
	　	紹介
相談	　	
備考　1　請求の都度、新しい請求書を提出すること。
2　管轄公共職業安定所において、職業相談状況欄に請求期間中の職業相談状況の記入を受けること。
3　第2回以後の請求書には、当初求職の申込みをした日の証明並びに待期日数及び制限日数の間の失業の申告は必要としない。
4　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。

(裏面)
失業の申告
(該当のところへ○印を付け、必要な事項を記入してください。)	
失業の申告をする期間
　①　求職の申込みをした日から　　　　　　　　　　　　　　　　　日間(待期日数及び制限日数)
　②　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　　　　　日間(請求日数)	
　失業の申告をしようとする期間中に、就職、就労、内職又は手伝いをしましたか。	　ア　した
　就職又は就労をした日は○印、内職又は手伝いをした日は×印を右のカレンダーに記入してください。
　イ　しない	月	1	2	3	4	5	6	7	月	1	2	3	4	5	6	7	
			8	9	10	11	12	13	14		8	9	10	11	12	13	14	
			15	16	17	18	19	20	21		15	16	17	18	19	20	21	
			22	23	24	25	26	27	28		22	23	24	25	26	27	28	
			29	30	31	　		29	30	31	　	
　内職又は手伝いをして収入を得た人は、収入のあつた日、収入額、その額が何日分の収入かを記入してください。	収入のあつた日	月　日	収入額	円	何日分の収入か	日分	
	収入のあつた日	月　日	収入額	円	何日分の収入か	日分	
	収入のあつた日	月　日	収入額	円	何日分の収入か	日分	
　失業の申告をしようとする期間中に引き続いて就職先を探しましたか。	
　	ア　探した	(1)　求職活動をどのような方法で行いましたか。	
		求職活動の方法	活動日	利用した機関の名称	求職活動の内容	
		ア　公共職業安定所による職業相談、職業紹介等
イ　職業紹介事業者による職業相談、職業紹介等
ウ　派遣元事業主による派遣就業相談等
エ　公的機関等による職業相談、職業紹介等	　	　	　	
		(2)　(1)の求職活動以外で、事業所の求人に応募したことがある場合には、下欄に記入してください。	
		事業所名、部署	応募日	応募方法	職種	応募の動機	応募の結果	
		(電話　　　　　　)	　	　	　	ア　知人の紹介
イ　新聞広告
ウ　就職情報誌
エ　インターネット
オ　その他	　	
		(電話　　　　　　)	　	　	　	ア　知人の紹介
イ　新聞広告
ウ　就職情報誌
エ　インターネット
オ　その他	　	
	イ　探さなかった	(その理由を具体的に記入してください。)
	
　今、公共職業安定所から自分に適した仕事が紹介されれば、すぐに応じられますか。	ア　応じられる
イ　応じられない	応じられない理由は何ですか。
ア　病気やけがなど健康上の理由
イ　個人的又は家庭的事情のため(例えば、結婚準備、妊娠、育児、家事の都合のため)
ウ　就職をしたため又は就職予定があるため
エ　自営業を開始したため又は自営業開始の予定があるため
オ　その他(　　　　　　　　　　　)	
　就職若しくは自営業を開始した人又はその予定のある人が記入してください。	ア　就職	ア　公共職業安定所紹介
イ　地方公共団体又は職業紹介事業者紹介
ウ　自己就職	(就職先事業所)	
		　　月　日より就職(予定)		
	イ　自営	　　月　日より自営業開始(予定)		
上記のとおり失業の申告をします。
　　　　　　　年　　月　　日
受給資格者氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
〔注意事項〕
　偽りその他不正の行為により退職手当の支給を受けたり、又は受けようとした場合は、以後、退職手当を受けることができなくなるほか、その返還を命ぜられる場合があります。