様式第9号(第16条関係)
傷病手当に相当する退職手当請求書	
　	台帳番号	　	
請求者	氏名	　	生年月日	　　年　月　日	
診療担当者の証明	傷病の名称及びその程度	　	
	初診年月日	　　　年　　月　　日	
	傷病の経過	　　　年　　月　　日　　治癒、転医、中止、継続中	
	傷病のため職業に就くことができなかつたと認められる期間	　　　年　　月　　日から

　　　年　　月　　日まで	日間	
	上記のとおり証明する。
　　　　　　　　年　　月　　日
診療機関の所在地及び名称
(電話　　　　　　　　　)
診療担当者氏名　　　　　　　　　　　　　	
支給請求期間	地方公務員等共済組合法の傷病手当金等の支給を受けることができる期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	
	傷病手当に相当する退職手当の支給を受けようとする期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	
内職若しくは手伝いをした日又は収入のあつた日、その額等を記入してください。	内職又は手伝いをした日
月　　　　日
月　　　　日
月　　　　日	収入のあつた日　月　日　収入額　円　何日分の収入か　日分
収入のあつた日　月　日　収入額　円　何日分の収入か　日分
収入のあつた日　月　日　収入額　円　何日分の収入か　日分	
上記により傷病手当に相当する退職手当の支給を請求します。
　　　　　　　年　　月　　日
元の勤務先　　　部　　　課　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
名古屋港管理組合管理者　様	
※　処理欄	支給期間　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　　日間	
備考　1　※印欄には、記入しないこと。
　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。