様式第10号(第16条関係)
就業手当に相当する退職手当請求書	
　	台帳番号	　	
1　請求者	氏名	　	
	住所又は居所	(電話　　　　　　　)	
2　就職先の事業所(3①の場合のみ記入)	名称	　	
	所在地	(電話　　　　　　　)	
3　職業に就いた日等について記入してください。	①　一の雇用契約の期間が7日以上である場合	
	　	ア　1週間の所定労働時間　　　時間　　分	イ　雇用年月日　　　年　　月　　日	
		ウ　雇用期間　(ア)　定め有り→　　　年　　月　　日まで(　　年　　月)
　　　　　　　(イ)　定め無し	
		エ　支給対象期間中の就業日数　　合計　　　　　　日	
	②　①以外の就業	
	　	ア　就業先の事業所等	イ　就業期間	ウ　就業日数	エ　就業内容	
		(電話　　　　　　)	　	日	　	
		(電話　　　　　　)	　	日	　	
		(電話　　　　　　)	　	日	　	
		(電話　　　　　　)	　	日	　	
		　	　	合計　　　日	　	
4　上記2及び3①の記載事実に誤りのないことを証明する。
　　　　　　年　　月　　日
事業主氏名　　　　　　　　　　　
(法人のときは、名称及び代表者氏名)	
5　上記2及び3の事業所の事業主は、受給資格に係る離職前の事業主(関連事業主を含む。)であるか否か。	ア　離職前事業主である。
イ　離職前事業主ではない。	
6　申請に係る就業について、安定所への求職の申込みの日前に雇用の予約があつたか否か。	ア　雇用の予約があつた。
イ　雇用の予約はない。	
7　申請に係る就業について、離職理由による給付制限期間中の最初の1箇月である場合に、安定所、地方公共団体又は職業紹介事業者の紹介を受けましたか。	ア　紹介を受けた。
イ　紹介を受けていない。	
　	職業紹介事業者の名称	(電話　　　　　)		
　上記により就業手当に相当する退職手当の支給を請求します。
　　　　　　年　　月　　日
元の勤務先　　　部　　　課　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　名古屋港管理組合管理者　様	
※　支給決定年月日	　　　　　　年　　月　　日	
備考
　1　「2　就職先の事業所」欄には、3①の「一の雇用契約の期間が7日以上である場合」に該当する場合に記入すること。また、記入内容を証明する書類(雇用契約書、雇入通知書等)の写しを添付すること。
　2　この請求書には、就業したことを証明する給与明細書等の資料の写しを添付すること。
　3　5欄の「関連事業主」とは、あなたが就業した事業所が一定の資本の状況から見て、離職前の事業主と密接な関係にあるもの(出資等の割合が100分の50を超えるもの)である他の事業主のことをいう。
　4　※印欄には、記入しないこと。
　5　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。