様式第10号の2(第16条関係)
再就職手当・常用就職支度手当に相当する退職手当請求書	
　	台帳番号	　	
1　請求者	氏名	　	
	住所又は居所	(電話　　　　　　　)	
2　就職先の事業所(開始した事業)	名称	　	
	所在地	(電話　　　　　　　)	
	事業の種類	　	
3　雇入年月日(事業開始年月日)	　　年　　月　　日	4　採用内定年月日	　　　　　　年　　月　　日	
5　職種	　	6　1週間の所定労働時間	　　　　　　　時間　　　　分	
7　賃金月額	　　　万　　千円	8　雇用期間	ア　定め有り→　　　　　　年　　月　　日まで
(　　年　　月)
　　契約更新条項　　　　　　(ア　有　イ　無)
　　1年を超えて雇用する見込み(ア　有　イ　無)
イ　定め無し	
9　上記の記載事実に誤りのないことを証明する。
　　　　　　年　　月　　日
事業主氏名　　　　　　　　　　　
(法人のときは、名称及び代表者氏名)	
10　3の雇入年月日又は事業開始年月日前3年間における就業についての再就職手当又は常用就職支度手当に相当する退職手当の受給の有無	ア　再就職手当又は常用就職支度手当に相当する退職手当を受給したことがある。	
	イ　再就職手当及び常用就職支度手当に相当する退職手当のいずれも受給したことがない。	
　上記により	再就職手当
常用就職支度手当	に相当する退職手当の支給を請求します。	
　　　　　　年　　月　　日

元の勤務先　　　部　　　課　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　名古屋港管理組合管理者　様	
※　支給決定年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
備考
　1　雇用された請求者にあつては、1から10までの欄に記入し、事業を開始した請求者にあつては、1から3まで及び10の欄に記入すること。
　2　※印欄には、記入しないこと。
　3　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。