様式第10号の3(第16条関係)
就業促進定着手当に相当する退職手当請求書
1　請求者	氏名	　	
	住所又は居所	(電話　　　　　　　　　)	
2　就職先の事業所	名称	　	
	所在地	(電話　　　　　　　　　)	
3　1週間の所定労働時間	時間　　　分	4　求人申込み時等に明示した賃金額(月額)	万　　　千円	
5　雇用期間中の賃金支払状況	
①　賃金支払対象期間	②　①の基礎日数	③　賃金額	④　備考	
		A	B	計		
月　　日　　～　　月　　日	　	　	　	　	　	
月　　日　　～　　月　　日	　	　	　	　	　	
月　　日　　～　　月　　日	　	　	　	　	　	
月　　日　　～　　月　　日	　	　	　	　	　	
月　　日　　～　　月　　日	　	　	　	　	　	
月　　日　　～　　月　　日	　	　	　	　	　	
月　　日　　～　　月　　日	　	　	　	　	　	
就職年月日　　～　　月　　日	　	　	　	　	　	
6　上記の記載事実に誤りのないことを証明する。
　　　　　　　　年　　月　　日
事業主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人のときは名称及び代表者氏名)　　　　　	
7　上記により就業促進定着手当に相当する退職手当の支給を請求します。
　　　　　　　　年　　月　　日
元の勤務先　　　部　　　課　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　　名古屋港管理組合管理者　様	
※支給決定年月日	年　　　　　月　　　　　日	
台帳番号	　	　	
備考　1　請求者にあつては、1及び7の欄に記入し、当該請求者を雇用した事業主にあつては、2から6までの欄に記入すること。
　　　2　　※印欄には、記入しないこと。
　　　3　　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。