様式第11号(第16条関係)
移転費に相当する退職手当請求書	
請求者	氏名	　	台帳番号	　	
	移転前の住(居)所	　	
	移転後の住(居)所	　	
就職先の事業所	名称	　	
	所在地	　	
就職決定年月日	年　　月　　日	※　雇用期間	　	
受講する公共職業訓練等の施設	所在地	　	
	名称	　	
特定地方公共団体又は職業紹介事業者の紹介による就職の場合、その所在地及び名称	所在地	　	
	名称	　	
受講指示年月日	年　　月　　日	受講開始年月日	年　　月　　日	受講終了予定年月日	年　　月　　日	
移転開始予定年月日	年　　月　　日	乗車(船)の場所(出発空港)	　	下車(船)の場所(到着空港)	　	
移転する者の氏名	生年月日	続柄	※　鉄道賃	※　船賃	※　航空賃	※　車賃	※　移転料	※着後手当	※
計	
			距離	運賃	急行料金	計	距離	運賃	距離	運賃	距離	支給額	距離	支給額	支給額		
本人	　	　	キロメートル	円	円	円	キロメートル	円	キロメートル	円	キロメートル	円	　	　	　	円	
家族	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				　	
※合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	キロメートル	円	円	円	
上記により移転費に相当する退職手当の支給を請求します。
　　　　　　　年　　月　　日	※　就職先の事業主から支給される就職支度費の額	円	
	※　差引支給額	円	
元の勤務先　　　　　　部　　　課　　氏名　　　　　　　　　
名古屋港管理組合管理者　様	
備考　1　※印欄には、記入しないこと。
　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。