様式第12号(第16条関係)
就職活動支援費(広域求職活動費)に相当する退職手当請求書	
請求者	氏名	　	台帳番号	　	
	住所又は居所	　	
訪問事業所	名称	所在地	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
※　宿泊地	公共
職業安定所関係	公共
職業安定所関係	公共
職業安定所関係	公共
職業安定所関係	
※　泊数	泊	泊	泊	泊	
※　区間	鉄道賃	船賃	航空賃	車賃	宿泊料
(円)	計
(円)	鉄道距離換算キロ数(キロメートル)	
	距離
(キロメートル)	運賃

(円)	急行料金

(円)	計

(円)	距離
(キロメートル)	運賃

(円)	距離
(キロメートル)	運賃

(円)	距離
(キロメートル)	運賃

(円)				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　上記により就職活動支援費(広域求職活動費)に相当する退職手当の支給を請求します。

　　　　　　年　　月　　日

　名古屋港管理組合管理者　様	※　求人者から支給される広域求職活動に要する費用の額	円	
	※　差引支給額	円	
	元の勤務先　　　　部　　　課　　氏名　　　　　　　　	
備考　1　※印欄には、記入しないこと。
　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。