様式第12号の2(第16条関係)
求職活動支援費(短期訓練受講費)に相当する退職手当請求書
請求者	氏名	　	台帳番号	　	
	住所又は居所	　	
講座	教育訓練施設の名称	講座名	　受講開始年月日	　受講終了年月日	当該講座に関連する公的資格	受講費
(入学料を含む。)(円)	
	　	　	　	　	資格名

分類	

円	
					　	　	　	」	
					　		
　上記により求職活動支援費(短期訓練受講費)に相当する退職手当の支給を請求します。
　　　年　　　　月　　　　日
　名古屋港管理組合管理者　様
元の勤務先　　　部　　　課　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
※処理欄	支給決定年月日　　　　年　　　月　　　日	
	計算欄	支給額(円)	
	　	円　	
備考　1　　当該講座に関連する公的資格の分類については、以下の区分に該当する番号を記入すること。
　	①輸送・機械運転関係
②医療・社会福祉・保健衛生関係
③専門的サービス関係	④情報関係
⑤事務関係
⑥営業・販売・サービス関係	⑦技術関係
⑧製造関係
⑨その他	
　　　2　　※印欄には、記入しないこと。
　　　3　　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。