様式第12号の3(第16条関係)
求職活動支援費(求職活動関係役務利用費)に相当する退職手当請求書
請求者	氏名	　	台帳番号	　	
	住所又は居所	　	
保育等サービス	項番	　保育等サービス利用理由	保育等サービス事業者名	保育等サービス利用日	保育等サービス利用日数	保育等サービス分類	保育等サービス利用期間内の求職活動実施日	保育等サービス利用期間内の求職活動実施日数	費用(自己負分)
(円)	
	1	ア　面接等のため
イ　訓練のため	　	　	日	　	　	日	円	
	2	ア　面接等のため
イ　訓練のため	　	　	日	　	　	日	円	
	3	ア　面接等のため
イ　訓練のため	　	　	日	　	　	日	円	
	4	ア　面接等のため
イ　訓練のため	　	　	日	　	　	日	円	
　上記により求職活動支援費(求職活動関係役務利用費)に相当する退職手当の支給を請求します。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　名古屋港管理組合管理者　様
元の勤務先　　　部　　　課　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	

※処理欄	支給決定年月日　　　　年　　月　　日	
	項番	計算欄	支給額(円)	
	1	　	円	
	2	　	円	
	3	　	円	
	4	　	円	
	合計	　	円	
備考　1　　保育等サービス分類については、以下の区分に該当する番号を記入すること。
　	①認可保育所で行う保育
②認可幼稚園で行う保育
③認定子ども園で行う保育
④小規模保育
⑤家庭的保育	⑥居宅訪問型保育
⑦事業所内保育
⑧一時預かり事業
⑨子育て短期事業
⑩子育て援助活動支援事業
(ファミリー・サポート・センター事業)	⑪延長保育事業
⑫病児保育事業
⑬放課後児童クラブ
⑭その他の保育等サービス
(認可外保育施設が行う保育等)	
　　　2　　※印欄には、記入しないこと。
　　　3　　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。