様式第13号(第16条の2関係)
(表面)

高年齢求職者給付金に相当する退職手当請求書

　　　年　　月　　日

名古屋港管理組合管理者　　様

元の勤務先
氏名　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生

　下記のとおり高年齢求職者給付金に相当する退職手当の支給を請求します。

記

1　住所又は居所
2　退職した日　　　　　　　　年　　　月　　　日
3　待期日数及び制限日数　　　　　　　　　　　　日
4　請求日数　　　　　　　　　　　　　　　日分
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

住所又は居所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記の者は、下記の日において求職の申込みを行つたことを証明する。

公共職業安定所長　　　　

記

　当初求職の申込みをした日　　　　　　年　　　月　　　日
	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。

(裏面)
失業の申告
(該当のところへ○印を付け、必要な事項を記入してください。)	
失業の申告をする期間
　　　年　　月　　日(当初求職の申込みをした日)から　　年　　月　　日(請求日)まで	
　失業の申告をしようとする期間中に、就職又は就労をしましたか。	ア　した

ア　しない	　就職又は就労した人は、した月日を記入してください。	
　失業の申告をしようとする期間中に引き続いて就職先を探しましたか。	
　	ア　探した	(1)　求職活動をどのような方法で行いましたか。	
		求職活動の方法	活動日	利用した機関の名称	求職活動の内容	
		ア　公共職業安定所による職業相談、職業紹介等
イ　職業紹介事業者による職業相談、職業紹介等
ウ　派遣元事業主による派遣就業相談等
エ　公的機関等による職業相談、職業紹介等	　	　	　	
		(2)　(1)の求職活動以外で、事業所の求人に応募したことがある場合には、下欄に記入してください。	
		事業所名、部署	応募日	応募方法	職種	応募の動機	応募の結果	
		(電話　　　　　　)	　	　	　	ア　知人の紹介
イ　新聞広告
ウ　就職情報誌
エ　インターネット
オ　その他	　	
		(電話　　　　　　)	　	　	　	ア　知人の紹介
イ　新聞広告
ウ　就職情報誌
エ　インターネット
オ　その他	　	
	イ　探さなかった	(その理由を具体的に記入してください。)	
　今、公共職業安定所から自分に適した仕事が紹介されれば、すぐに応じられますか。	ア　応じられる
イ　応じられない	応じられない理由は何ですか。
ア　病気やけがなど健康上の理由
イ　個人的又は家庭的事情のため(例えば、結婚準備、妊娠、育児、家事の都合のため)
ウ　就職をしたため又は就職予定があるため
エ　自営業を開始したため又は自営業開始の予定があるため
オ　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　就職若しくは自営業を開始した人又はその予定のある人が記入してください。	ア　就職	ア　公共職業安定所紹介
イ　地方公共団体又は職業紹介事業者紹介
ウ　自己就職	(就職先事業所)	
		　　月　日より就職(予定)		
	イ　自営	　　月　日より自営業開始(予定)		
上記のとおり失業の申告をします。
　　　　　　　年　　月　　日
高年齢受給資格者氏名　　　　　　　　　　　　　	
〔注意事項〕
　偽りその他不正の行為により退職手当の支給を受けたり、又は受けようとした場合は、以後、退職手当を受けることができなくなるほか、その返還を命ぜられる場合があります。