様式第15号(第16条の3関係)
高年齢求職者給付金に相当する退職手当支給台帳
高年齢受給資格者	氏名	　	旧勤務場所	　　部　　課　　係	台帳番号	
	住所又は居所	年齢	歳	　	
	採用年月日	　　　　年　　　　月　　　日	在職期間	　　　年　　　月	
	退職年月日	　　　　年　　　　月　　　日			
交付年月日	　　　　年　　　　月　　　日	交付責任者	氏名	
退職事由	
退職時に支給された退職手当の額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円(A)	
高年齢求職者給付金に相当する退職手当の限度額
(C×D－A) 

円	(計算の根拠)
最後の6月に支払つた給与(臨時又は3月を超える期間ごとに支払われる給与を除く。)の総額
円(B)
1　給料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
2　地域手当　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
3　住居手当　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
4　通勤手当　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
5　特殊勤務手当　　　　　　　　　　　　　　　　円
6　超過勤務手当　　　　　　　　　　　　　　　　円
7　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
8　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
	
賃金日額（B÷180)

円		
基本手当(日額)	円(C)	
雇用保険法第37条の4に規定する日数	日(D)	
待期日数(A÷Cただし、1未満の端数は切り捨てる。)	日(E)	
給付日数(D－E)	日	
当初求職日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
待期満了日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
給付制限満了日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
受給期限日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
管轄公共職業安定所	所在地
名称	
月・日	支給日数	支給金額	摘要	取扱者署名	
　	　	　	　	　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。