様式第24号の4(第40条の2関係)
寄附申込書(控)・領収書(名古屋港環境振興基金)
　名古屋港環境振興事業の推進のため、名古屋港環境振興基金へ下記の金額を寄附したいので、この旨申し込みます。
※寄附者	住所	〒	　	会計	名古屋港管理組合基金特別会計	領収日付印	　	
			　	予算主管	財政課			
	フリガナ	　	科　目	環境振興基金収入	以上のとおり領収しました。	
	氏名	様				
※金額	　	　	　	億	　	　	　	万	千	　		円	摘要	名古屋港環境振興基金への寄附金		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
※	印欄はご本人でご記入ください。金額頭部に￥をお付けください。
この基金の問い合わせ先
名古屋港管理組合港営部港営課関連事業室
TEL　052-654-7979	納付場所	名古屋港管理組合指定金融機関
又は名古屋港管理組合収納代理金融機関
(詳しくは裏面をご覧ください。)	
(寄附者保管)	
寄附申込書・納入済通知書(名古屋港環境振興基金)
　名古屋港環境振興事業の推進のため、名古屋港環境振興基金へ下記の金額を寄附したいので、この旨申し込みます。
※寄附者	住所	〒	年度	　	会計	名古屋港管理組合基金特別会計	領収日付印	　	
			調定番号	　	予算主管	10			
	フリガナ	　	科目コード	03020101	以上のとおり通知します。	
	氏名	様　納	　款	環境振興基金収入		
※金額	　	　	　	億	　	　	　	万	千	　		円	摘要	名古屋港環境振興基金への寄附金		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
名古屋港管理組合管理者　様	納付場所	名古屋港管理組合指定金融機関
又は名古屋港管理組合収納代理金融機関	
(名古屋港管理組合保管)	
原符(名古屋港環境振興基金)
※寄附者	住所	〒	年度	　	会計	名古屋港管理組合基金特別会計	領収日付印	　	
			　	予算主管	財政課			
	フリガナ	　	科　目	環境振興基金収入	　	
	氏名	様　納				
※金額	　	　	　	億	　	　	　	万	千	　		円	摘要	名古屋港環境振興基金への寄附金		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
名古屋港管理組合
(金融機関保管)