様式第33号(その1)(第47条の2関係)
物品購入等関係調書
予算主管	事業主管	
　	　	　	　	　	　	
年　　月　　日
下記のとおり依頼してよろしいか。
なお、引渡しを受けた日をもって	受入れ	してください。	
	払出し		

年度	会計	予算科目コード	予算
区分	税区分	予算主管	事業主管	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
款	　	項	　	
目	　	事業	　	
節	　	細節	　	
品名	規格・品質	数量	単位	単価	金額	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	
発注番号	納入場所	債権者コード	納入年月日	年　　月　　日	
　	　	　	検収年月日	年　　月　　日	
発注年月日	納期	納入者	　	
年　　月　　日	年　　月　　日			
契約主管	　	年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　契約担当課長名

上記のとおり発注したので通知します。	
予算差引整理者		
　		
物品出納員	係	記帳	区分	分類	備品番号	
　	　	　	　	　	　	
備考　この様式は、物品の購入(年度契約及び単価契約に係るものを除く。)及び物品の修繕の依頼をする場合に使用すること。