様式第35号(第51条関係)

委任状

　私は、都合により　　　　　　　　　　　　　を代理人と定め、下記の権限を委任します。

記

　追つて本委任を解除する場合には、双方連署の上、届出のない限り解除の効力がないことを誓約します。

年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　　
委任者　職業　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　上記委任の件承諾しました。

住所　　　　　　　　　　　　
受任者　職業　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　　名古屋港管理組合管理者　　様