様式第43号(第71条関係)
隔地払送金依頼書
年度	会計	送金通知書番号	第　　　号	
送金先(支払場所)	　　　　　　　銀行　　　　　　　　店	
受取人	住所	　	
	氏名	　	
金額	　	
摘要	
　上記の金額を送金してください。
年　　月　　日　
　　　名古屋港管理組合指定金融機関　様

名古屋港管理組合会計管理者　印