様式第46号(第75条関係)

口座振替申請書

　　名古屋港管理組合会計管理者　様
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　私が名古屋港管理組合から受ける支払金は、下記の口座に振込んでください。

　	1　取消
2　変更
3　新規	

　太枠の部分を記入してください。

□	住所	〒	　	　	　	―	　	　	　	　	　	
		　	
□	フリガナ	　	
	名称	　	
□	代表者肩書	　	
	代表者氏名	　	
□	電話番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

□	フリガナ	　	
	口座名義人	　	

□	振替先	銀行　　　　　　　　　　　　支店　	
□	銀行コード	　	　	　	　	支店コード	　	　	　	　	
□	預金種別	1　普通預金　　2　当座預金	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
(注)変更のある場合は□の中にレ印を記入してください。