様式第47号(第75条関係)
口座振替申込書
年　　月　　日　　
　処理区分	
　	　	1　全て新規　　　　　2　変更　　　　　3　全て取消し	
　	
　	職員番号	　	　	　	　	　	　	　	(フリガナ)
氏名
(口座名義人)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	所属	　			　		
　	　	住所	　	　	
	1　振替先金融機関	
	(1)第一口座(全額用又は残額用口座)　　　　　　　　　　　　　　　　(2)第二口座(定額用口座)※諸手当又は差額等は全額用口座　　　　　　　　(3)第三口座(定額用口座)※諸手当又は差額等は全額用口座	
　	銀行	科目	口座番号
右詰めで記入すること。
数字以外の記号は省略すること。	　	銀行	科目	口座番号
右詰めで記入すること。
数字以外の記号は省略すること。	　	銀行	科目	口座番号
右詰めで記入すること。
数字以外の記号は省略すること。	　	
	店	1　2			店	1　2			店	1　2			
		当座
普通				当座
普通				当座
普通			
	銀行コード	店コード				銀行コード	店コード				銀行コード	店コード				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	2　振替方法(それぞれ希望する方法を選んで記入すること。)	　	
	(1)給料等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(2)期末・勤勉手当(夏期・年末)　　　　　　　　　　　　　　　(3)諸手当　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(4)差額等	
　	振替
方法	振替先	金額(万円)	　	振替
方法	振替先	金額(万円)	　	振替
方法	　	振替
方法	　	
	　	第二口座	　	　	　		　	第二口座	　	　	　		　		　		
	　	第三口座	　	　	　		　	第三口座	　	　	　		　		　		
		現金	　	　	　			現金	　	　	　						
　	
　	0　全額現金で受け取る。
1　全額第一口座に振り替える。
2　指定金額を定額用口座に振り替え、残額を第一口座に振り替える。
3　一部を現金(定額)で受け取り、残額を第一口座に振り替える。
4　一部を現金(定額)で受け取り、指定金額を定額用口座に振り替え、残額を第一口座に振り替える。	　	0　全額現金で受け取る。
1　全額第一口座に振り替える。
2　指定金額を定額用口座に振り替え、残額を第一口座に振り替える。
3　一部を現金(定額)で受け取り、残額を第一口座に振り替える。
4　一部を現金(定額)で受け取り、指定金額を定額用口座に振り替え、残額を第一口座に振り替える。	　	0　全額現金で受け取る。
1　全額第一口座に振り替える。
2　全額第二口座に振り替える。
3　全額第三口座に振り替える。	　	0　全額現金で受け取る。
1　全額第一口座に振り替える。
2　全額第二口座に振り替える。
3　全額第三口座に振り替える。	　	
					　		　		
　	
　	備考
変更内容等の該当する□の中にレ印を記入すること。	変更内容	□　第一口座
□　第二口座
□　第三口座
□　振替方法等
□　金額の変更等	所属確認方法	□　預金通帳
□　キャッシュカード
□　その他	　	
注意
　　1　処理区分を「全て取消し」にしたときは、所属、職員番号、氏名欄だけ記入すること。
　　2　処理区分を「変更」又は「全て新規」にしたときは、全欄記入すること。
　　3　この申出書において「給料等」とは、給料、管理職手当、扶養手当、地域手当、住居手当、通勤手当、初任給調整手当及び単身赴任手当をいう。
　　4　この申出書において「諸手当」とは、特殊勤務手当、超過勤務手当、休日給、夜勤手当、宿日直手当、管理職員特別勤務手当、在勤地又はその附近地における出張の旅費(以下「在勤地出張の旅費」という。)及び児童手当をいう。
　　5　この申出書において「差額等」とは、給与改定に伴う差額、給与条例第21条第7項に規定する必要な調整を行い支給することができる期末手当、旅費(在勤地出張の旅費を除く。)及び年末調整還付金をいう。
　　　名古屋港管理組合会計管理者　様