様式第48号(第75条関係)

口座振替依頼書

送り先	銀行　　　　　　　　　　　　　　店	
　受取人

　　住所

　　氏名	
科目	普通　　当座	口座No.		
口座名義人	(フリガナ)	　		
	(漢字)	　		
金額	　	億	千万	百万	十万	万	千	百	十	円	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
名古屋港管理組合会計管理者　様	　	※振替年月日

名古屋港管理組合指定金融機関	　	
◎ご注意　※印は記入しないで下さい。