様式第53号(第79条関係)
　	
　　　　　　　　　　　　小切手振出済通知書	No.	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　年度　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	金額		

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　渡
　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　振出人