様式第67号(第104条関係)
物品出納通知書
課長等	　	起案	年　　　月　　　日　	
　	　	　	下記の物品を	受入れ	してください。	
				払出し		
会計	　	区分	　	　	
分類	品名	規格品質	数量	単位	単価	価格	備品番号	購入等
年月日	備考	
　	　	　	　	　	円	円	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
摘要	物品出納員	係	記帳	
	　	　	　	
備考　この様式は、第113条の規定により物品を返納する場合にも使用するものとする。