様式第71号(第107条関係)
№　　　　　　　　　　　　　物品管理換(受入)調書
課長等	　	起案	年　　月　　日　	
　	　	　	　下記の物品を請求してよろしいか。	
			　(下記の物品を	受入れ	してください。)	
				払出し		
会計	　	区分	　	請求先	
分類	品名	規格品質	数量	単位	単価	価格	備品番号	購入等年月日	備考	
　	　	　	　	　	円	円	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
上記の物品を管理換えします。
年　　月　　日　
様
(払出し)　　
物品出納員　　　	物品出納員	係	記帳	
	　	　	　	

№　　　　　　　　　　　　　物品管理換(払出)調書
課長等	　	年　　月　　日　
様

課長等名　
下記の物品を管理換えしてください。	
　	　		

会計	　	区分	　		
分類	品名	規格品質	数量	単位	単価	価格	備品番号	購入等年月日	備考	
　	　	　	　	　	円	円	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
上記の物品を受領しました。
年　　月　　日　
様
(受入れ)　　
物品出納員　　　	物品出納員	係	記帳	
	　	　	　	
備考　この様式は、受入側で作成し、物品管理換通知書と複写すること。	受付　　年　　月　　日