様式第80号の3(第123条関係)
歳入歳出外現金払出通知書
伝票番号
命令者	事業主管	　	
　	　	　	
会計管理者	出納室	　	
　	　	　	　	
発議	決議	払出期日	払出日	
年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
年度	会計	事業主管	支払方法	　	
　	　	　	　	　	
区分	コード
款
項
目	
金額	原受入	年度	金額	番号	受入日	
円		　	円	　	年　月　日	
受取人	コード	
摘要	
上記の金額を領収しました。
年　　月　　日　　　
名古屋港管理組合会計管理者　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印