様式第81号(第123条の2関係)
領収証書
(納付証明書)	　	保管有価証券納付書	
番号	　		番号	　	
様
納		様
納	
年度	　		年度	　	
	　	　			　	　	
金額	　		金額	　	
内訳		内訳	
種別名称	記号番号	券面金額	利札枚数		種別名称	記号番号	券面金額	利札枚数	
　	　	円	　		　	　	円	　	
　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　		　	　	　	　	
ただし		　	
　　上記のとおり領収しました。
　　年　　月　　日　
名古屋港管理組合会計管理者　印　　			
　上記のとおり還付してください。
　　年　　月　　日　
名古屋港管理組合管理者　様　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　			
		　　年　　月　　日　　領収済　	
		主管課	　	
(主管課保管)