様式第83号(第124条関係)
利札請求書
(払出通知書)
命令者	主管課	事業課	
　	　	　	
命令	　　年　　　月　　　日　第　　　号　	　　年度　	
区分	　	　	　	
金額	　	
受入	番号	　	摘要	
	年月日	　		
種別名称	記号番号	券面金額	利札期日	利札額	枚数	利札総額	
　	　	円	　	円	　	円	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　　上記のとおり請求します。
年　　月　　日　　
　　　名古屋港管理組合管理者　様
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
　　上記のとおり領収しました。
年　　月　　日　　
　　　名古屋港管理組合会計管理者　様
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　	
会計管理者	出納室	記帳	払出年月日