様式第85号(第128条関係)
1　年度　収支計算書(その1)
　歳入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月分
科目	予算額	調定済額	収入済額	不納欠損額	収入未済額	予算現額に比し収入済の増減額	
	前月予算額	本月中増減額	現計	本月分	本月まで累計	本月分	本月まで累計	本月分	本月まで累計			
　	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　歳出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月分
科目	予算額	支払済額	予算残額	備考	
		本月分	本月まで累計			
	前月予算額	本月中増減額	現計	支払額	戻入額	更正				
　	円	円	円	円	円	円	円	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

2　収支等計算書(その2)
　　年　　月末現在　
会計名	収入済額	支出済額	差引額
(A)-(B)	備考	
	本月分	本月までの累計(A)	本月分	本月までの累計(B)			
　	円	円	円	円	円	　	
合計	　	　	　	　	　	　	

3　一時借入金調書
　　年　　月末現在　
借入額	返済額	現在額
(A)-(B)	備考	
本月分	本月までの累計(A)	本月分	本月までの累計(B)			
円	円	円	円	円		

4　基金に属する現金計算書
　　年　　月末現在　
名称	受入額	払出額	差引額
(A)-(B)	備考	
	本月分	本月までの累計(A)	本月分	本月までの累計(B)			
　	円	円	円	円	円	　	

5　歳入歳出外現金計算書
　　年　　月末現在　
種別	受入額	払出額	差引額
(A)-(B)	備考	
	本月分	本月までの累計(A)	本月分	本月までの累計(B)			
　	円	円	円	円	円	　	
合計	　	　	　	　	　	　	

6　現金現在高調
　(1)　歳計現金等
　　年　　月末現在　
歳入歳出差引額等	現金管理状況	備考	
円	円	　	
合計	合計	　	
　(2)　基金に属する現金
　　年　　月末現在　
名称	現金現在額	現金管理状況	
　	円	円	

7　有価証券出納計算書
　　年　　月分　
区分	前月分越高	受高	払高	現在高	
	枚数	金額	枚数	金額	枚数	金額	枚数	金額	
　	　	円	　	円	　	円	　	円	
合計