様式第106号(第186条関係)
　　年　　月　　日　　
　名古屋港管理組合管理者　様
　　(名古屋港管理組合会計管理者)

職氏名　　　　　　　　　　　　　　

事故報告書

下記のとおり現金、有価証券、物品の亡失(損傷)事故が発生しましたので報告します。

記

1　現金又は有価証券の名称及び記号並びにその額面金額若しくは利札
2　物品名、数量、購入年月日及び価格
3　事故発生の日時
4　事故発生の場所、原因及び状況の詳細
5　平素における出納保管状況及び事故発生前における保管状況の詳細
6　その他参考となる事項