様式第1号
第　　　　　号　　
審査付議書
　　年　　月　　日　　	
区分	土地の貸付け・工作物の新設、増改設等・使用目的の変更	
申請者名	　	事業内容	　	
申請箇所	　	土地の種別	　	
土地関係	面積	　	
	目的	　	
	期間	自　　　年　　　月　　　日
至　　　年　　　月　　　日	
	変更後の目的	　	
	現況	　	
工作物関係	名称	　	
	構造	　	
	面積	　	
	用途	　	
	変更後の目的	　	
	現況	　	
周囲の状況	　	
分区の種類	港区	隣接地域(　　　　メートル)内・外	
技術審査	　	
その他参考事項	　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。