様式第2号
審査書
　　年　　月　　日　　	
　	　	委員長	委員	　	
	職名	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	印	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　
　　審査付議書第　　　　　　号にかかる　　　　　　　　に対する	
土地の貸付け(　　　　平方メートル)
工作物の新設、増改設等(　　　　　　　　　　)
使用目的の変更(　　　　　　　　　　)	の審査結果を次のとおり	
決定してよろしいか。
(意見)	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ4とする。