様式第1号(第2条関係)
水域(公共空地)占用許可申請書

年　　月　　日

　名古屋港管理組合管理者　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり水域(公共空地)を占用したいので、名古屋港の港湾区域内又は港湾隣接地域内における行為の許可に関する条例第2条の規定により許可してください。

占用場所	　	
占用面積	平方メートル　　　　　	
占用目的	　	
工作物	　	
占用期間	許可の日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
施工方法	申請書添付図書のとおり	
工事期間	許可の日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
備考	　	
添付図書(各１部)	1　申請理由書
2　工事概要説明書
3　関係監督官庁の許認可・届出書(写)
4　利害関係人の承諾書(写)
5　土地使用証明書(登記簿謄本・契約書)(写)
6　底質土計量証明書(写)
7　水質データ
8　位置図
9　平面図
10　水域占用面積求積図
11　構造図
12　断面図
13　離着岸操船例図
14　設計計算書