様式第2号(第2条関係)
土砂採取許可申請書

年　　月　　日

　名古屋港管理組合管理者　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり水域(公共空地)内において土砂を採取したいので、名古屋港の港湾区域内又は港湾隣接地域内における行為の許可に関する条例第2条の規定により許可してください。

採取場所	　	
採取面積	平方メートル　　　　　	
採取目的	　	
採取数量	立方メートル　　　　　	
採取方法	　	
処理方法	　	
採取期間	許可の日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
備考	　	
添付図書(各１部)	1　申請理由書
2　利害関係人の承諾書(写)
3　採取土量計算書
4　底質土計量証明書(写)
5　位置図
6　平面図
7　断面図