様式第3号(第2条関係)
工事許可申請書

年　　月　　日

　名古屋港管理組合管理者　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり施設を建設・改良したいので、名古屋港の港湾区域内又は港湾隣接地域内における行為の許可に関する条例第2条の規定により許可してください。
施工場所	　	
施工面積	平方メートル　　　　　	
工事目的	　	
施設の種類	　	
施設の構造	　	
施工方法	申請書添付図書のとおり	
工事期間	許可の日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
備考	　	
添付図書(各１部)	1　申請理由書
2　工事概要説明書
3　関係監督官庁の許認可・届出書(写)
4　利害関係人の承諾書(写)
5　底質土計量証明書(写)
6　位置図
7　平面図
8　施工面積求積図
9　構造図
10　断面図
11　施工計画図
12　設計計算書