様式第4号(第2条関係)
構築物建設許可申請書

年　　月　　日

　名古屋港管理組合管理者　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり構築物を建設・改築したいので、名古屋港の港湾区域内又は港湾隣接地域内における行為の許可に関する条例第2条の規定により許可してください。
施工場所	　	
施工面積	建築物の建築面積　　　　　　　　　　　　平方メートル
建築物の延べ面積　　　　　　　　　　　　　　　〃
工作物の設置面積　　　　　　　　　　　　　　　〃	
工事目的	　	
構築物の種類	　	
構築物の構造	　	
戴荷重	１平方メートル当たり１キロニュートン超	
施工方法	申請書添付図書のとおり	
工事期間	許可の日から　　　年　　　月　　　日まで	
備考	　	
添付図書(各１部)	1　申請理由書
2　工事概要説明書
3　構築物に関する念書
4　財産関係書類
5　関係監督官庁の許認可・届出書(写)
6　利害関係人の承諾書(写)
7　ボーリングデータ
8　位置図
9　平面図
10　立面図
11　構造図
12　護岸断面図
13　断面図	14　基礎伏図
15　確定図
16　土留壁部処理詳細図
17　設計計算書