様式第5号(第2条関係)
廃物投棄許可申請書

年　　月　　日

　名古屋港管理組合管理者　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり水域(公共空地)内に廃物を投棄したいので、名古屋港の港湾区域内又は港湾隣接地域内における行為の許可に関する条例第2条の規定により許可してください。

投棄場所	　	
投棄面積	平方メートル　　　　　	
投棄目的	　	
投棄数量	立方メートル　　　　　	
投棄方法	　	
投棄方法	　	
投棄期間	許可の日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
備考	　	
添付図書(各１部)	1　申請理由書
2　関係監督官庁の許認可・届出書(写)
3　利害関係人の承諾書(写)
4　投棄量計算書
5　位置図
6　投棄箇所平面図
7　投棄箇所断面図