様式第6号(第2条関係)
工事等許可事項変更申請書

年　　月　　日

　名古屋港管理組合管理者　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり工事等許可事項を変更したいので、名古屋港の港湾区域内又は港湾隣接地域内における行為の許可に関する条例施行規則第4条の規定により許可してください。

既許可件名	　	
既許可年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
既許可番号	　指令　　第　　　　　　　　　　号	
変更内容	　	
添付図書(各１部)	1　申請理由書
2　工事概要説明書
3　関係監督官庁の許認可・届出書(写)
4　利害関係人の承諾書(写)
5　土地使用証明書(登記簿謄本・契約書)(写)
6　底質土計量証明書(写)
7　水質データ
8　位置図
9　平面図
10　水域占用面積求積図
11　構造図
12　断面図
13　離着岸操船例図
14　設計計算書