様式第3号(第9条関係)

工事変更施行上申書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　様

課長・担当課長・事務所長

　下記工事について、施行の変更を上申します。

記
	
　	年度	会計	予算科目コード	予算区分	税区分	予算主管	事業主管	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	科目	　		
	工事番号	第　　　　　　　号		
	工事名	　		
	原設計金額	別封のとおり		
	変更設計金額	同上		
	原契約金額	￥		
	変更契約金額	￥		
	契約金額の増減額	￥		
	原工期	着手
完了	年　　　月　　　日
年　　　月　　　日		
	変更工期	完了	年　　　月　　　日		
	変更理由		
　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。