様式第21号(第40条関係)

出来形検査調書

　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　様

検査職員　　　　　　　　　　　　

検査職員　　　　　　　　　　　　

　既済部分の検査結果については、下記のとおりです。

記
	
　	工事名	　	工事番号	　	
			第号		
	契約金額	￥		
	工期	着手　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

完了　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日		
	監督職員	　		
	受注者	　		
	出来形検査年月日	　　　年　　　月　　　日		
	検査結果	出来高　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　％		
	検査立会人	　		
　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。