様式第23号(第41条関係)

部分検査調書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　様

検査職員　　　　　　　　　　　　

検査職員　　　　　　　　　　　　

　部分検査の結果については、下記のとおりです。

記	
　	工事名	　	工事番号	　	
			第号		
	契約金額	￥		
	工期	着手　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
完了　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日		
	監督職員	　		
	受注者	　		
	部分検査年月日	　　　年　　　月　　　日		
	完了部分	　		
	検査結果	　		
	検査立会人	　		
　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。