様式第1号(第3条関係)

新舞子ボートパーク係留施設利用許可申請書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　緊急連絡先　　　　　　　	
利用する係留施設
(いずれかに○)	甲区画(船舶の長さが7.5m超)／乙区画(船舶の長さが7.5m以下)	
利用期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
船舶の概要	船名

船舶の長さ

船舶検査済票番号

通信手段	
現在の係留場所	　	
所有者
(申請者と同一の場合は省略可能)	住所
氏名
電話番号　　　　　　緊急連絡先　　　　　　	
利用責任者
(申請者と同一の場合は省略可能)	住所
氏名
電話番号　　　　　　緊急連絡先　　　　　　	
その他参考事項	　	
(添付書類)　1　小型船舶の登録事項証明書
　　　　　　2　船舶検査証書の写し
　　　　　　3　所有者以外の方が申請する場合は、所有者の承諾書
　　　　　　4　共同所有の場合は、共有者全員の承諾書