様式第2号(第3条関係)

第　　　　　号

新舞子ボートパーク係留施設利用許可書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

印	
利用する係留施設
(いずれかに○)	甲区画(船舶の長さが7.5m超)／乙区画(船舶の長さが7.5m以下)	
利用期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
船舶の概要	船名

船舶の長さ

船舶検査済票番号

通信手段	
所有者
(申請者と同一の場合は省略可能)	住所
氏名
電話番号　　　　　　緊急連絡先　　　　　　	
利用責任者
(申請者と同一の場合は省略可能)	住所
氏名
電話番号　　　　　　緊急連絡先　　　　　　	
許可係留場所	　	
その他許可条件