様式第5号(第7条関係)

新舞子ボートパーク利用料金等還付承認申請書

　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　新舞子ボートパーク条例第9条第5項又は同条第6項ただし書の規定により既納の利用料金又は保証金の還付を受けたいので、次のとおり申請します。	
利用許可	年月日許可番号	　　年　　月　　日　
第　　　　　号　	
還付の理由	　	
(添付書類)　保証金保管書	
　(以下指定管理者記載欄)
　　年　　月　　日　

還付書

　　　　　　　　　様

　下記合計還付金額を還付します。

指定管理者　　　　　　　　　　　　
	
　	(説明)	(金額)	
保証金(A)	　	円	
充当金額(B)	　	円	
　　　　　小計(C)	(A)－(B)	円	
既納利用料金(D)	　	円	
利用月数×利用料金(E)	　	円	
　　　　　小計(F)	(D)－(E)	円	
合計還付金額	(C)＋(F)	円