様式第1号(第12条関係)
再就職者による依頼等の承認申請書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

　地方公務員法第38条の2第6項第6号の規定に基づき、次のとおり承認を申請します。
　この申請書の記載事項は、事実に相違ありません。

　1　申請者	
　	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日生
(　　　　　歳)	　	
	氏名	　				
	勤務先営利企業等の名称	　	役職等	　		
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　		
	勤務先営利企業等の業務内容	　		
　2　離職時及び離職前の状況	
　	離職日	年　　月　　日	離職時の所属・職名	　	　	
	離職前５年間の在職状況等	所属・職名	在職期間	職務内容		
		　	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	　		
		　	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	　		
		　	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	　		
		　	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	　		
		　	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	　		
		　	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	　		
　注　地方公務員法第38条の2第4項又は職員の退職管理に関する条例第2条に規定する職に就いていた場合にあっては、当該職に就いていた期間まで遡って記載すること。

　3　要求又は依頼する事項と勤務先営利企業等との契約等の関係	
　	在職していた執行機関の組織等において自らが締結を決定した勤務先営利企業等又はその子法人との契約に関する要求又は依頼	□該当する
□該当しない	　	
	在職していた執行機関の組織等において自らが決定した勤務先営利企業等又はその子法人に対する処分(行政手続法第2条第2号)に関する要求又は依頼	□該当する
□該当しない		
　注　該当する□の中にレ印を付けること。

　4　要求又は依頼の対象となる職員	
　	フリガナ	　	所属・職名　	　	　	
	氏名	　				
	職務内容	　		
　5　要求又は依頼の対象となる契約等事務の内容	
　	□　電気、ガス若しくは水道水の供給又は日本放送協会による放送の役務の給付を受ける契約に関する職務に関するもの	　	
	□　その他執行機関の組織等の職員の裁量の余地が少ない職務に関するもの		
	　	　職務の内容及び職務に係る職員の裁量の程度		
　注　該当する□の中にレ印を付けること。
　6　要求又は依頼の具体的内容	
　	　	　	
　7　その他参考事項	
　	　	　	
　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。