様式第４号（第９条関係）
受給期間延長等申請書
申請者	氏　　名	　	台帳番号	　	
	住所又は居　　所	電話　　　　　　　　	
退職年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
この申請書を提出する理由	ア　妊娠、出産、育児、疾病、負傷等により職業に就くことができないため
イ　事業を開始等したため

具体的理由
	
上記の理由が疾病又は負傷の場合	傷病の名称	　	診療
担当者	　	
職業に就くことができない期間又は事業を実施する期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
　　
上記のとおり申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
　
元の勤務先　　　部　　　課
　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　

名古屋港管理組合管理者　様
	
※　処理欄	延長期間　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
備考　１　職業に就くことができない期間又は事業を実施する期間が年を超えるときは、最大限年間まで認められるものである。
　　　　２　※印欄には、記入しないこと。
　　　　３　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。