様式第５号（第９条関係）
受給期間延長等通知書
申請者氏名	　	台帳番号	　	
申請受理年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
受給期間延長等の理由	ア　妊娠、出産、育児、疾病、負傷等により職業に就くことができないため
イ　事業を開始等したため

具体的理由
	
職業に就くことができ
ない期間又は事業を実
施する期間	　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
延長等後の受給期間
満了年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
　上記のとおり受給期間を延長等する。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名古屋港管理組合管理者　　　　印	
備考　１　受給期間延長等申請書の記載内容に重大な変更があつたとき（例えば、申請書を提出する理由
や期間に変更があつたとき）には、速やかにその旨を申し出るとともに、この通知書を提出する
こと。
　　　　２　受給期間延長等の理由がやんだときは、速やかにその旨を届け出るとともに、受給資格者証に
添えてこの通知書を提出すること。
　　　　３　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。