様式第6号(第14条関係)
公共職業訓練等受講届	
受給資格者に関する事項	氏名	　	台帳番号	　	
	住所又は居所	電話	
公共職業訓練等に関する事項	種類	1　公共職業訓練	2　雇用保険法第63条第1項第3号の講習及び訓練	3　障害者の雇用の促進等に関する法律第13条の適応訓練	4　高年齢者等の雇用の安定等に関する法律第25条第1項の計画に準拠した同項第3号に掲げる訓練	5　雇用保険法第6条第5号に規定する船員の職業能力の開発及び向上に資する訓練又は講習として厚生労働大臣が定めるもの	6　職業訓練の実施等による特定求職者の就職の支援に関する法律第4条第2項に規定する認定職業訓練	
	職種	　	期間	　	昼夜間の別	昼間・夜間	
	受講開始年月日	　　　　年　　月　　日	終了予定年月日	　　　　年　　月　　日	
	この欄の記載事実に誤りのないことを証明する。
　　　　　　年　　　月　　　日

(公共職業訓練等の施設の長の職氏名)　	
寄宿に関する事項	寄宿の事実	有・無	寄宿開始年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
	寄宿前の住所又は居所	　	
	家族の状況	氏名	受給資格者との続柄	年齢	職業	同居・別居の別	別居している者の住所又は居所	
		　	　	歳	有・無	同居・別居	　	
		　	　	　	有・無	同居・別居	　	
		　	
		　	　	　	有・無	同居・別居	　	
		　	　	　	有・無	同居・別居	　	
公共職業訓練等の受講を指示した公共職業安定所名	　	
上記のとおり届けます。
　　　　　年　　　月　　　日

元の勤務先　　　　部　　　課　
氏名　　　　　　　　　　
名古屋港管理組合管理者　様	
※
処理欄	基本手当に相当する退職手当	技能習得手当に相当する退職手当	寄宿手当に相当する退職手当	　	
	　	　	　	　	
備考　1　※印欄には、記入しないこと。
　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。