別記様式第4号(第10条関係)

刷込公印使用承認願

年　　月　　日　

　　部長　様

(申請者)　　　　　　　　

　下記のとおり、公印を刷込使用したいので承認してください。

記
	
　	文書の名称	　	　	
	公印の名称	　		
	印影の伸縮の有無及び寸法	有(　　mm×　　mm)・　無		
	印刷の色彩	　		
	保管者	　		
	理由	　		
　	管守者名